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DRG付费改革在即,医院需尽早积极应对

发表时间:2019-12-06

【编者按】DRG付┘费机制,是实现总体医疗服务预算控制下,医疗机构所提供的医疗服务的新型经济激励机制。DR↙G医保付费制度改革在即,医院又该如何应对?

本文来源于投稿,作者郭雅清;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。

DRG付费是按照临床治疗相近、医疗资源消耗相近的原则对住院病例进行分组,医保基金和患者个人按照同病组同费用原则,向医院支付医疗费用的付费方式。指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。

DRGs基本概述

DRGs中┒文译为疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,简称 DRGs),它以出院病历为依据,综合考虑了患者的主要疾病诊断、治疗方式,结合个体特征如年龄、合并症、并发症及转归等因素,根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组中进▓行管理的体系。主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。

DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)☆付账,而是按照病人疾病种♥类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分〡组付账。

DRG付费模式的优缺点◆

1、DRG付费的优点

控制医疗费用,提高医疗服务效率。同组疾病诊治费用基本相同,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等,优化费用结构,降低服务成本,控制不合理费用增长,促卌进医院建立健全成本核算体系,提高效率和缩短病人℅的住院☼天数。

提高医院的医疗质量,对病例组合及︼︽︾付费实行✿。✿标准化。分级定价,使得各级医疗机构各司其职,促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化。

提高病案管理质量∥,促进信息系统建设。有良好♂的信息系统作支撑,DRGs才能有效实施。

2、DRG付费的缺点

集中适用于住院患者,暂时对门诊患者和门诊特殊╭╮疾病适应性不高。

部分医疗费用不易控制。影响医院收支某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平μ均值,由于目前付费模式较为ō粗犷,没有制定精细的付费服务项←目,所以在医疗付费中有一定的缺陷,比如医疗植ì入物的使用上,进口植入物与国产植入物之间有较大的差价,相ы同疾病诊断和手术使用的植入物不同,医疗费用差异较为突出。

收治患者容易出现推诿现象。对于少数一些特Д殊情况的患者,存在住院天数长,或预测治疗费用高于DRGs支付标准,医院容易出现视患者病情收治〢患者的推诿或不走DRGs途径┓付费的现象等,患者看病难的现状ω就难以得到缓解。

DRG付费的计算方法

1、确定各DRG权重。

根据出院患者的主要诊断(ICD-10)和主要手术(ICD-9-CM-3),以及合并症、年龄、转归等情况细化▶分至各DRG组。

某DRG权重=该ιDRG病例的例均费用所有病例的例均费用

2、权重调整

首先对DRGs◇进行诊治难易程度的划分,将◀DRGs分为诊治度“大”、“中”、“小”等类别,再在保证总权重不变的情况下,增加诊治难度大的DRGs权重,减少诊治难度小∵的DRGs权重。

3、运行累计权重,按照总额计算累计价值

总权重≒=∑(各DRG调整后权重各DRG例数)

4、 确定费率

根据基金总预算分配每一权重费用,将住院基金预算作为总量,反算为住院总费用后分配到每一权重上,各DRGs依据自身权重获得相应的付费标准。当年۩DRG费率=当年预测住院总费用预测DRG的总权重

5、各DRG付费标准

各DRG费用=各DRКG调整后权重当年DRG费率

DRG付费对于医院管理的影响

规范诊疗行为。诊断相关组(DRGs)付费方式促使医院在诊疗过程中严格执行临床路径管理与控制,营造标准规范的诊疗环境,提升病案质量,减少平均住院◇日。

合理〓因病施治。诊断相关组(DRGs)付费方式促使区域内医疗资源得到合理配置,医院能有效合理使用医疗资源,通过合理规范诊疗,降低医疗成本,减少过度医疗行为。

规范医院管理行为。诊断相关组(DRGs)付费方式促使医院通过强化内部管理▲,如通过预算管理、全成本核算、全岗位绩效管理、信息化管理、病案管理等医院内控Ⅵ机制的改革,进一步提升医院管理水平,增强医院竞争力,使医院社会效益与经济效益获得显著提高。

有效控制费用。能有效增强医院控制医疗开支行为意识,保证医保资金合理使用,εїз节约使用,调节费用支出项目™,做到资金用在最需要的地方上,如适度控制常规医疗费用的开支,加大对重点学科建〦设的投入等。

促进分级诊疗。诊断相关组(DRGs)付费通过调整病种费用的权重这种体现价值规律的方式,促使:二、三级医院§进一步培育自身具有核心竞争力的病种诊疗能力,多收治疑难病种、病例;其他一级医院等基层医疗机构则重点收治常见病、多发病病种、病例,从而达到“分级诊疗、分流病人”的目的。

医院应积极应对

DRG的付费机制,是实现总体医疗服务预算控制下,医疗机构∠所提供的医疗服务的新型经济激励机制,促使医υ院加强对医疗服务成本的预测、计划、计算、控制、分析和考核,从医疗服务的设计、提供等各环节,寻求最合理的流程,高效使用医疗资源,减少人员、设备、技术的无效投入,努力降∽低成本。

医院需要尽早积极应对,从粗放式管¤理模式向精细化管理模式转变。利用DRG进行规范管理,★合理利用医疗卫生资源、控制医疗服务中的不合理消费。通过控制DRG分组的平均住۞院日和住院费用来促使医院挖掘潜力。提高医院的质量、效益和效率,减少卫生Ξ资源的浪费,从原来单纯追求收治≈病例的数量转变为提高收治疾病的质量,以此来促进医院结构转型,引领医院发展。

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